RESOCONTO

Il giorno 6 Ottobre 2007 si è tenuto , presso la Casa di Cura Villa Toniolo , un Meeting dal titolo
“ La Terapia dei Disturbi Funzionali del Pavimento Pelvico “.

Coordinatori dell’incontro la dott.ssa Beatrice Salvioli , coloproctologa , la dott.ssa Roberta Stagnozzi , ginecologa , e il dott. Giancarlo Vignoli , urologo.

La patologia funzionale del pavimento pelvico è un argomento emergente ,ma di grande attualità, per la prevalenza dei disturbi che la caratterizzano.Aspetto peculiare di questa sub-specialità è la multidisciplinarietà: urologi, ginecologi, coloproctologi , fisiatri e neurologi lavorano in team per una migliore definizione dei problemi clinici ed un approccio terapeutico mirato.Di seguito riportiamo i concetti più significativi emersi durante l’incontro.

L’Incontinenza da Sforzo nella donna

L’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) consiste nella perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione endoaddominale (sforzo fisico, colpo di tosse, starnuto ecc…) che porta la pressione intravescicale a superare le resistenze uretrali in assenza di attività del detrusore.
Nelle pazienti adulte ambulatoriali, tra le forme d’incontinenza urinaria, quella da sforzo è la più frequente (50-70% dei casi). Riconosce come causa una lesione dei supporti uretro-vescicali o un’insufficienza intrinseca dello sfintere uretrale con riduzione della pressione di chiusura dell’uretra. I potenziali fattori rischio sono rappresentati principalmente dal parto e dalla menopausa ma anche dall’età, gravidanza, obesità, lavori pesanti, tosse cronica.
L’importanza clinica dell’incontinenza urinaria da sforzo è legata all’impatto che questa svolge sulla qualità della vita della donna, inficiando la sfera occupazionale, sociale, sessuale, domestica, fisica ecc… L’iter diagnostico prevede uno studio generale della paziente ed uno più specifico sui fattori di rischio, un diario minzionale, esami di laboratorio, una valutazione clinica e indagini urodinamiche. Il trattamento è, in assenza di un grave grado di prolasso urogenitale, dapprima conservativo (Riabilitazione del Pavimento Pelvico) e, in assenza di miglioramenti, chirurgico.

La Riabilitazione nell’Incontinenza da Sforzo
La Riabilitazione Perineale rappresenta un trattamento conservativo dell’incontinenza urinaria da sforzo (IUS). Le principali tecniche riabilitative consistono nella Chinesiterapia pelvi-perineale, nel Biofeedback, nella Elettrostimolazione Funzionale impiegate singolarmente o in associazione tra loro. Più recentemente e con promettenti risultati si sta diffondendo anche la stimolazione magnetica che viene applicata attraverso una sedia dove la paziente viene fatta accomodare.
Importante è anche il ruolo preventivo della Rieducazione Perineale soprattutto nelle puerpere e prima e dopo chirurgia pelvica.
La finalità del trattamento riabilitativo perineale è di aumentare la consapevolezza di questa regione anatomica, la forza e la performance muscolare, correggere un’eventuale lieve alterazione della statica pelvica, migliorare il riflesso di chiusura perineale allo sforzo. I risultati positivi in termini di guarigioni e/o miglioramenti vanno da un 28 ad un 80% circa dei casi.
L’assenza di rischi o effetti collaterali di tale trattamento, i buoni risultati rendono la Rieducazione del Pavimento Pelvico il trattamento di prima istanza, in assenza di grave prolasso genitale, della IUS.

La vescica iperattiva e farmaci
Secondo l’International Continence Society per vescica iperattiva si intende un quadro clinico caratterizzato da urgenza minzionale con o senza incontinenza , frequenza diurna e nicturia in assenza di specifiche patologie , infettive o tumorali. I sintomi sono indicativi in genere di una iperattività del detrusore , ma possono dipendere anche da altri quadri disfunzionali. In pratica 1/3 dei pazienti lamenta solo una sintomatologia irritativa ,1/3 ha incontinenza ,e 1/3 ha un quadro misto. La prevalenza della vescica iperattiva è del 17% e tende ad aumentare con l’età
Gli anticolinergici sono la terapia di elezione del disturbo. I farmaci, che non sono privi di effetti collaterali, vanno somministrati secondo schemi ben precisi che tengano conto delle abitudini di vita e delle commorbidità dei pazienti al punto che non è improprio parlare di una vera e propria “strategia degli anticolinergici”.

Pseudodissinergia sfinterica.
Per pseudissinergia sfinterica si intende un quadro disfunzionale della minzione caratterizzato da un incompleto rilasciamento sfinteriale in assenza di specifiche alterazioni neurologiche.
Quadro molto comune in urologia pediatrica , dove è conosciuto come sindrome di Hinmann, è stato recentemente rivalutato nell’adulto come possibile cause della “sindrome uretrale “ nella donna e della “prostatodinia” nell’uomo.
La diagnosi, non sempre agevole, è ovviamente di esclusione di patologie più frequenti ,ma il suo riconoscimento precoce evita, il più delle volte, interventi inappropriati sia in ambito urologico che ginecologico.

Incontinenza dopo prostatectomia radicale
L’incontinenza non è un evento inusuale dopo prostatectomia. La sua prevalenza dipende dal tipo di intervento (prostatectomia radicale vs TURP), dalla definizione che si dà di incontinenza, dai criteri di quantificazione della stessa e naturalmente dalla distanza dall’intervento. Esiste una significativa differenza tra il giudizio del medico e quello del paziente. La valutazione soggettiva del paziente è in genere peggiorativa rispetto ai dati obiettivi del medico di 10-15 punti percentuale.
Dopo prostatectomia radicale l’incontinenza ha una prevalenza molto ampia che varia dal 5 al 60 % a seconda degli Autori, mentre dopo TURP è molto più ridotta non superando il 10%. Dopo entrambi gli interventi, il problema tende a risolversi spontaneamente.
Piuttosto discussi sono, in letteratura, i meccanismi che condizionano l’incontinenza dopo prostatectomia radicale; se si tratti cioè di un problema sfinteriale o di un problema detrusoriale, anche perchè, spesso, i due meccanismi coesistono.
L’incontinenza dopo TURP, viceversa, è nella maggior parte dei casi la conseguenza di una pre-esistente anomalia vescico-sfinterica.
Il trattamento conservativo comprende 4 tipi di approccio, usati singolarmente o in associazione:
1. Regolamentazione delle abitudini di vita
2. Esercizi di Kegel con o senza biofeedback
3. Stimolazione elettrica
4. Stimolazione magnetica extracorporea
Recentemente è stato riportato che la riabilitazione associata a duloxetina, che, come inibitore della ricaptazione di serotonina e noradrenalina, è “neuromodulatore“ farmacologico, hanno un effetto complementare sull’incontinenza, garantendo un più rapido ritorno alla normalità rispetto ai soli esercizi di Kegel.

Nuove terapie nella pseudodissinergia del pavimento pelvico
La tossina botulinica di tipo A (Botox), ampiamente utilizzata in ambito cosmetico-dermatologico per la risoluzione delle rughe, ha recentemente trovato interessanti applicazioni anche in ambito uro-ginecologico per il trattamento dell’iperattività idiopatica e neurogena del detrusore e nelle forme di pseudodissinergia sfinterica.
La tossina, iniettata a livello del detrusore o dello sfintere paralizza il muscolo temporaneamente interferendo con la liberazione di aceticolina. La manovra non ha praticamente effetti collaterali, dà eccellenti risultati e dura per almeno sei mesi. Anche la Magnetoterapia è stata impiegata per risolvere gli spasmi sfinteriali. Il principio su cui si fonda è che un campo magnetico riallinea gli ioni nell’area in cui viene applicato, cioè il pavimento pelvico e questo, in qualche modo, normalizza la funzione di muscoli e nervi.
Sia Botox che Magnetoterapia sono trattamenti efficaci e non invasivi della pseudodissinergia sfinterica. Il “gold standard”, comunque, è rappresentato dalla neuromodulazione dei dermatomeri sacrali o del nervo pudendo nella sua emergenza dal canale di Alcock.

Stipsi ed Incontinenza Fecale
I disordini dell’evacuazione costituiscono un problema diffuso fra le donne. La stipsi espulsiva è un disturbo caratterizzato da sintomi caratteristici (e.g. senso di evacuazione incompleta, eccessivo ponzamento, digitazione) che devono essere attentamente valutati per indirizzare a terapie mediche/chirurgiche specifiche. In alcuni casi la stipsi è associata ad incontinenza fecale che è la perdita involontaria di feci e/o gas. La patogenesi dell’incontinenza fecale è multifattoriale, ma spesso è riconducibile ad un danno ostetrico con lacerazione della muscolatura perineale.
La diagnosi dei disturbi funzionali del pavimento pelvico è clinica e strumentale (e.g. esami radiologici, endosonografici, manometrici) e la scelta terapeutica si deve basare non solo sui dati morfologici e funzionali, ma sulla severità del sintomo e del suo impatto sulla qualità di vita.
La terapia conservativa dei disturbi evacuativa dipende innanzitutto dalla caratterizzazione e definizione del tipo disturbo presentato dal paziente, potendo così personalizzare il trattamento. Fra i primi interventi vi sono: la modificazione di abitudini di vita, l’utilizzo di alcuni farmaci, fibre o probiotici e l’utilizzo della riabilitazione del pavimento pelvico. I dati della letteratura sono variabili e mostrano risultati positivi nel 60-100% dei pazienti. Il vantaggio di questa metodica è che essendo priva di effetti collaterali rappresenta la prima scelta di trattamento per questo tipo di pazienti e non compromettendo l’esito di un eventuale intervento chirurgico successivo.